缺血性坏死（骨坏死）

骨骼是活体组织，由许多血管组成。长时间缺血（无血管）的骨骼会变脆，最终导致塌陷。这可能导致严重的关节炎和关节功能紊乱。

大腿骨（股骨）是最常见的受损部位，其次是肩膀。其他大关节，包括膝盖、踝关节和腕部也会受到影响。

这种情况也被称为缺血性骨坏死、无菌性坏死和骨梗死。

健康的股骨和股骨头缺血性坏死。 

病因

骨骼内部由坚固的蜂窝状组织构成，称为骨小梁组织。该组织沿着靠近骨髓腔的骨应力线形成格子图案。如果没有新鲜的血液供应，骨小梁将无法支撑骨骼，进而导致骨骼塌陷。由于某些骨骼仅靠一根或几根血管供血，因此更易受到影响。股骨的球形末端（构成髋关节的一部分）仅依靠穿过股骨细轴的血管，但该血管可能会在跌倒时破裂。

最常见的血管坏死特征如下：

创伤性

骨骼损伤，例如骨折或脱位，会因切断或损坏骨骼内的血管，中断血液供应。

非创伤性

• 皮质类固醇药物——现已发现，大剂量或长期服用此类药物会导致缺血性坏死，但尚未查明确切原因；
• 化学疗法或放射疗法——这些疗法可能会出现破坏血管的副作用；
• 长期和过度饮酒——尚未确定酒精对骨骼的确切影响。

风险因素

以下几种危险因素可能会导致缺血性坏死：

• 大剂量或长期使用皮质类固醇药物；
• 化学疗法或放射疗法；
• 器官移植；
• 艾滋病毒（HIV）、戈谢病和癌症；
• 狼疮、痛风、潜水减压病（“减压病”）以及诸如镰状细胞贫血之类的凝血疾病；
• 骨关节炎、骨质疏松症和血管炎（血管发炎）；
• 高血压；
• 血脂异常；
• 服用双膦酸盐预防骨骼疾病；
• 曾出现过脱位或骨折；
• 吸烟、哮喘和胰腺炎。

类型

下颌骨坏死

下颌骨坏死是一种罕见且严重的情况，是指下颌骨细胞开始死亡。头部和颈部接受放射治疗以后，服用双膦酸盐后，或在拔牙之后，或同时满足两种或以上的条件时可能会出现这种情况。颌骨坏死的症状包括剧烈疼痛以及暴露区出现感染或脓液。

膝关节自发性骨坏死

膝关节自发性骨坏死是指膝盖骨部分死亡。更常见于女性群体，与骨质疏松症相关。该疾病通常最开始在膝盖内侧表现出症状，包括局部肿胀和压痛。

Perthes病

Perthes病，也被称为扁平髋或Legg-Calve-Perthes病，是一种缺血性坏死疾病，常见于3-11岁之间的儿童（通常为男孩）髋关节，具体病因尚未明确。在这类疾病中，患儿大腿骨的圆形头部，即嵌入髋关节的股骨头血液供应减少。导致骨细胞流失以及髋关节软化和塌陷，从而导致疼痛，跛行和运动减少。

但大多数孩子可以通过使用支架、止疼药和停止高强度活动等方式完全康复，且不会出现并发症。

体征和症状

在缺血性坏死的第一阶段，通常不会表现出任何体征或症状。但随着骨损伤不断恶化，可能会出现以下症状：

• 休息期间仍能感觉到疼痛；
• 僵硬且活动受限；
• 跛行，走路时腹股沟区域疼痛；
• 疼痛加重，如果出现骨骼塌陷，疼痛会更加严重；
• 骨骼塌陷后，受到影响的关节骨关节炎加剧和疼痛。

诊断方法

病史

医生可以根据患者的病史和体格检查结果怀疑其患缺血性坏死。此外，医生还可通过以下检查确诊。

X射线

X射线扫描常作为了解骨骼状况首选的影像学检查方式。但由于X射线无法100%检出早期的缺血性坏死，因此常用于跟踪病情的发展情况。

磁共振成像

磁共振成像（MRI）可用于检测骨骼密度和结构的变化。由于MRI可以在出现症状前显示骨骼中的化学变化和异常组织，因此被认为是诊断缺血性坏死的最佳方法。

计算机断层扫描

计算机断层扫描（CT）可以提供详细的骨骼内部结构图像，显示血管坏死的区域。

骨骼扫描

骨骼扫描是指向血液内注射放射性物质。利用射线照相机检测血液的循环情况，进而确定骨骼内的血液循环是否存在问题。

活检

骨骼活检可以为缺血性坏死提供支持证据，但需要通过手术检查，通常首选MRI等非侵入性检查。

治疗类型

选择治疗方案时，需要考虑骨骼的损伤程度、患者年龄、活动水平、预期寿命和其他健康状况。与严重的缺血性坏死相比，早期的缺血性坏死有更多的选择。通常由专家确定治疗方案，具体包括：

非手术治疗

有保护的承重

在采取保护措施的情况下承重，并利用拐杖等辅助工具减轻患处的重量。这种治疗方法可以缓解疼痛，但无法治愈。

药物

目前，尚无药物可以阻止病情发展，或治愈该疾病。但某些药物可以在病情早期起到一定作用，其中包括：

• 降脂药物——分解血管内的脂肪（脂质）沉积，避免血流速度减慢；
• 抗凝剂——防止形成血液凝块，避免骨骼内的血流速度减慢；
• 治疗高血压的药物——降低血压，改善血液循环；
• 非甾体抗炎药（NSAID）——减轻患处的炎症；
• 双膦酸盐——适用于治疗骨质疏松症，在治疗缺血性坏死的病例中表现良好。   

电刺激

脉冲电刺激已应用于刺激骨骼生长，一些证据表明，该疗法可有效治疗早期的缺血性坏死。

高压氧

患者需要进入增压室接受高压氧治疗，肺部在增压室中吸收的氧气比正常情况下多三倍。在某些早期缺血性坏死的病例中，该疗法可显著改善疼痛，增加活动范围，促进骨愈合。

锻炼

与物理治疗师一起设计运动方案，加强锻炼可能有助于增加灵活性和运动范围。

手术

除非出现骨损伤或塌陷，否则通常不建议手术。手术包括：

骨移植

该项手术需要从身体的其他部位获取健康的骨骼，并将其植入至受血管坏死影响的区域。该项手术可与髓芯减压术一同完成。

髓芯减压术

该项手术需要通过骨移植替换一部分坏死骨。历史上，髓芯减压术曾被应用于诊断骨骼密度，由于患者在手术后感到疼痛减轻，因此逐渐发展成为一种治疗方法。事实证明，这种治疗方法可以促进骨骼再生，防止骨骼外部塌陷，无需进行关节置换。

截骨术

这一方法较不常见，是指切掉负重区域内的坏死骨，并将骨骼重新塑形，由健康的骨骼和软骨承担重量。

关节置换术

如果已处于缺血性坏死晚期，且骨骼已经塌陷，则可能需要完全置换关节。外科医生将用假肢替换受损的骨头。

潜在并发症

如果不及时治疗，血管坏死会导致骨骼塌陷、关节炎和身体残疾。

预后

血管坏死需要在发病早期接受治疗，以减少骨骼塌陷或手术的机会。尽管无法治愈，但如果能及早发现，及时治疗，则可缓解症状，最大程度地减少骨骼损伤。

预防

在许多情况下，无法预防缺血性坏死，但可通过避免长期使用皮质类固醇，过量饮酒降低发病风险。